中医积聚病

积聚病，积病与聚病的合称。一般积为脏病，属血分，病程长，病情重，且腹块有形，痛有定处。聚为腑病，属气分，病程短，病情轻，腹中结块无形，时聚时散，痛无定处。积聚的成因多由情志不舒，饮食不节，起居失宜，导致肝气郁结，气滞血瘀；脾失健运，食滞痰阻而引起。积聚初期以实为主：治以攻邪为主，兼以扶正；后期多为虚中挟实，治当以扶正为主，兼以攻邪。

中医积聚病指的是腹内结块，伴有胀痛的病症。又称为痞块，一般积为脏病属于血分病程长，病情重且腹块有形、痛有定处。聚为腐病属于气氛病程短病、病情轻，腹中结块无形时聚时散、痛无定处，积聚的成因多由情志不舒、饮食不节、起居失宜导致肝气郁结、气滞血瘀、脾失健运、实质痰阻而导致基础。 积聚初期以食为主，治疗以攻邪为主，兼以扶正，后期多为虚中夹实，治疗当以扶正为主，兼以功血常见的阵型，有肝郁气滞、气滞血瘀血、瘀肾虚型。

积聚之名，首见于《灵枢·五变》：“人之善肠中积聚者，……皮肤薄而不泽，肉不坚而淖泽。如此，则肠胃弱，恶则邪气留止，积聚乃伤。”《内经》里还有伏梁、息贲、肥气、奔豚等病名，亦皆属积聚范畴。在治疗方面，《素问·至真要大论》提出的“坚者削之”，“结者散之，留者攻之”等原则，具有一般的指导作用。《难经》对积聚作了明确的区别，并对五脏之积的主要症状作了具体描述。《难经·十五难》说:“故积者，五脏所生，聚者，六腑所成也。积者，阴气也，其始发有常处，其痛不离其部，上下有所终始，左右有所穷处；聚者，阳气也，其始发无根本，上下无所留止，其痛无常处，谓之聚。故以是别知积聚也”。《金匮要略:五脏风寒积聚病脉证并治》:“积者，脏病也，终不移，聚者腑病也，发作有时辗转痛移，为可治”。一般说，聚病较轻为时尚暂，故易治，积病较重为时较久，积而成块，故难治。《金匮要略·疟病脉证并治》将疟疾引起的症瘕称为疟母，并以鳖甲煎丸治之。《诸病源候论积聚病诸候》对积聚的病因病机有较详细的论述，并认为积聚一般有一个渐积成病的过程，“诸脏受邪，初未能为积聚，留滞不去，乃成积聚”。《证治准绳·积聚》在总结前人经验的基础上，提出了“治疗是病必分初、中、末三法”的主张。《景岳全书·积聚》则对攻补法的应用作了很好的概括，“治积之要，在知攻补之宜，而攻补之宜，当于孰缓孰急中辨之”。《医宗必读·积聚》把攻补两大治法与积聚病程中初中末三期有机地结合起来，并指出治积不能急于求成，可以“屡攻屡补，以平为期”，颇受后世医家的重视。《医林改错》则强调瘀血在积聚病机中的重要作用，对活血化瘀方药的应用有突出的贡献。中医文献中的症瘕、痃癖以及伏梁、肥气、息贲等疾病，皆属积聚的范畴。根据积聚的临床表现，主要包括西医的腹部肿瘤、肝脾肿大，以及增生型肠结核、胃肠功能紊乱、不完全性肠梗阻等疾病，当这些疾病出现类似积聚的证候时，可参阅本节辨证论治。

积聚是腹内结块，或痛或胀的病证。积聚有不同的病情和病机。积是有形，固定不移，痛有定处，病属血分，乃为脏病。聚是无形，聚散无常，痛无定处，病属气分，乃为腑病。

一、病因病机

积聚的发生多因情志郁结，饮食所伤，寒邪外袭以及病后体虚，或黄疸、疟疾等经人不愈，以致肝脾受损，脏腑失和，气杋阻滞淤血内停，或兼痰湿凝滞，而成积聚故《景岳金书·积聚》篇说:“积聚之病，凡饮食、血气、风寒之属皆能致之聚证以气机阻滞为主，积证以淤血凝滞为主。但气滞日久，可致血淤而成有形之积，有形之血淤，亦必阻滞气机，故积聚在病机上有区别，亦有一定联系。积聚日久，均可导致正虚，一般初病多实，久病多虚。”

1.情志失调:情志抑郁，肝气不舒，脏腑失和，气机阻滞，脉络受阻，血行不畅，气滞血淤，日积月累而成。

2.饮食所伤:酒食不节，饥饱失宜，损伤脾胃，脾失健运，不能输布水谷之精微，湿浊凝聚成痰，痰阻气机，血行不畅，脉络壅塞痰浊与气血博结乃成本病。亦有饮食不调，因食遇气，食气交阻，气机不畅，而成聚证者。

3.感受寒湿:寒湿侵袭，脾阳不运，湿痰内聚，阻滞气机，气血痰滞积块而成。

4.他病转移:黄疸病后，或黄疸经久不退，湿邪留恋，阻滞气血;或久疟不愈，湿痰凝滞，脉络痺阻，或感染血吸虫，虫阻脉道，肝脾气血不畅，血络受阻。以上因素，均可导致积聚。

本病的病因虽有多端，但其病机主要是气滞而导致的血淤内结。至于湿热、风寒痰浊，均是促成气滞血淤的间接因素。同时本病的形成与正气强弱密切相关。本病的病机演变亦与正气有关，一般初病多实，久病多虚实夹杂。后期则正虚邪实，若血淤内结，气机不得宣畅，或正虚邪实,，气虚血淤更甚，则积块增大更快。脾胃运化日衰，影响精血化生，正气愈虚，积块留著则不易消。若肝脾统藏失职，或淤热灼伤血络，可致岀血；若湿热蕴结中焦，可岀现黄疸；如水湿泛滥，亦可岀现腹满肢肿等症。

二、积聚症状

典型症状： 腹腔内有可扪及的包块；常有腹部胀闷或疼痛不适等症状；常有情志失调、饮食不节、感受寒邪或黄疸、虫毒、久疟、久泻、久痢等病史。积聚应与痞满相鉴别。痞满是一种自觉症状,感觉腹部(主要是胃脘部)痞塞不通，胀满难忍，但不能触及到块物。若痞块则属于积聚范围。

四、积聚诊查依据

1.腹腔内有可扪及的包块。

2.伴有腹部不适或腹部疼痛等症状。

3.伴有情志抑郁、肝脾不适、酒食不节、饥饱失常、寒邪入侵或黄疸、虫毒、久疟、久泻、久痢等病史。

五、积聚治疗方法

(一)聚证

1.肝气郁结证

治法：疏肝解郁，行气散结。

方药：逍遥散、木香顺气散加减。

成分：柴胡、当归、白芍、甘草、生姜、薄荷、香附、青皮、枳壳、郁金、台乌药。

2.食滞痰阻证

治法：理气化痰，导滞散结。

方药：六磨汤加减。

成分：大黄、槟榔、枳实、沉香、木香、乌药。

(二)积证

1.气滞血阻证

治法：理气消积，活血散瘀。

方药：柴胡疏肝散合失笑散加减。

成分：柴胡、青皮、川楝子、丹参、延胡索、蒲黄、五灵脂。

2.瘀血内结证

治法：祛瘀软坚，佐以扶正健脾。

方药：膈下逐瘀汤合六君子汤加减。

成分：当归、川芎、桃仁、三棱、莪术、香附、乌药、陈皮、人参、白术、黄精、甘草。

3.正虚瘀结证

治法：补益气血，活血化瘀。

方药：八珍汤合化积丸加减。

成分：人参、白术、茯苓、甘草、当归、白芍、地黄、川芎、三棱、莪术、阿魏、瓦楞子、五灵脂、香附、槟榔。

六、积聚病的成因以及治疗发挥

五藏之积的命名及其发病机理，五十六难曰：五藏之积，各有名乎？以何月何日得之？

然：肝之积名曰肥气，在左胁下，如覆杯，有头足。久不愈，令人发咳逆，痎疟，连岁不已。以季夏戊己日得之。何以言之？肺病传于肝，肝当传脾，脾季夏适王，王者不受邪，肝复欲还肺，肺不肯受，故留结为积。故知肥气以季夏戊己日得之。

心之积名曰伏梁，起齐上，大如臂，上至心下。久不愈，令人病烦心，以秋庚辛日得之。何以言之？肾病传心，心当传肺，肺以秋适王，王者不受邪，心复欲还肾，肾不肯受，故留结为积。故知伏梁以秋庚辛日得之。

脾之积名曰痞气，在胃脘，覆大如盘。久不愈，令人四肢不收，发黄疸，饮食不为肌肤。以冬壬癸日得之。何以言之？肝病传脾，脾当传肾，肾以冬适王，王者不受邪，脾复欲还肝，肝不肯受，故留结为积。故知痞气以冬壬癸日得之。

肺之积名曰息贲，在右胁下，覆大如杯。久不已，令人洒淅寒热，喘咳，发肺壅。以春甲乙日得之。何以言之？心病传肺，肺当传肝，肝以春适王，王者不受邪，肺复欲还心，心不肯受，故留结为积。故知息贲以春甲乙日得之。

肾之积名曰贲豚，发于少腹，上至心下，若豚状，或上或下无时，久不已，令人喘逆，骨痿少气，以夏丙丁日得之。何以言之？脾病传肾，肾当传心，心以夏适王，王者不受邪，肾复欲还脾，脾不肯受，故留结为积。故知贲豚以夏丙丁日得之。此是五积之要法也。

被传之胜虽不受邪, 亦难再完全递转于原来致传之胜, 其邪当留着于再传的两胜之间,特别阻遏于受邪之脏的气化所及范围, 因而结为五积。其位虽不完全符合受邪之脏, 但其病却是发于受邪之脏, 因而既有五脏之积的命名。

1、古人对人体五脏气机运转规律, 都是与自然界五方五行之气的升降出人相吻合而加以认识的。因此, 肝气升于左以应东方木, 肺气降于右以应西方金, 心属阳居上以应南方火, 肾属阴居下以应北方水, 脾主中官以应中央土。对于五积病位, 当联系这种规律来看。

2、五积之成, 并非专指致积之脏本身气血癖阻为病, 而是重点指出下一所克之脏因不受邪, 其气逆转, 与其传乘克之脏互相格拒, 故而升降不行, 阻郁而成。然究其致积之因, 都在第一次受传之脏, 所以仍以该脏而命名。

3、“ 肝之积, ” “在左胁下, 覆如杯, 有头足” , 此即肝当传脾, 欲由左上升, 而却为脾气所阻, 不得升降之故。“ 心之积, ” 起脐上, 大如臂, 上至心下, 此即心当传肺, 欲上逆为病, 而却为肺气所阻, 气郁心下之故。“ 脾之积, “ · … 在胃脘, 覆大如盘” , 此除脾胃互为表里外, 即脾当传肾, 欲克为病, 而却为肾气所阻, 气结中焦之故。“ 肺之积, “ 在右胁下, 覆大如杯, ” 此即肺当传肝, 欲由右下降, 而却为肝气所阻, 其气不达之故。“ 肾之积,“ 发于少腹, 上至心下, 若豚状, 或上或下无时, ” 此即肾当传心, 欲由下上乘, 而却为心气所阻, 冲逆互争之故。

于此可见五积之名, 皆据首先受传之脏而言, 以明其因。至于以五积命名之藏, 其邪为什么不能复还于上一乘克之脏呢? 因为上一个藏腑是胜我者，另外根据旺相休囚死的理论，当脾土旺盛的季节，肝木处于“囚”的状态，肺金处于“相”的处境，两种情景的叠加下，肝木之邪无法传给肺金，其他四藏都是一个道理。

4、从五积病久发展而成的症状来看, 肝之积“ 久不愈, 令人发咳逆, 痞疟, 连岁不已。” 此为肝气冲逆, 又复中见少阳胆火上炎, 故发为呛咳, 寒热。心之积“ 久不愈,令人病烦心, ” 此为心火不发, 内扰自焚之故。脾之积“ 久不愈, 令人四肢不收, 发黄疸, 饮食不为肌肤, ” 此为脾主四未、肌肉, 脾病运化不良, 失却营养, 并阻郁胆道之故。“肺之积“ 久不已, 令人洒浙寒热, 喘咳, 发肺雍, ” 此为肺气外合于皮毛, 开阖无权, 当外见寒热, 内而喘咳, 甚则气郁化火, 热盛内腐而发为肺痈。”肾之积“ 久不已, 令人喘逆, 骨痿少气, ” 此为肾病而虚不纳, 髓亏不养, 真元内败之象。通过以上五积病久的症状来看, 又皆丝丝人扣, 均为受邪而不得复传之脏的病理表现。

七、积聚病的阴阳属性和鉴别要点：

《难经·五十五难》曰:“病有积有聚, 何以别之?然。积者, 阴气也;聚者, 阳气也。故阴沉而伏, 阳浮而动。气之所积名曰积, 气之所聚名曰聚, 故积者五脏所生, 聚者六腑所成也。积者, 阴气也, 其始发有常处, 其痛不离其部, 上下有所终始, 左右有所穷处;聚者阳气也, 其始发无根本, 上下无所留止, 其痛无常处, 谓之聚。故以是别知积聚也。”指出积病、聚病是两种不同的疾病, 二者之间是有区别的。

二者阴阳属性不同:“积者, 阴气也;聚者, 阳气也。”此处阴气、阳气主要指脏腑气血而言, 积多因有形阴血瘀积于脏而成;聚多由五行阳气郁滞于腑所致, 从中可知积聚阴阳属性取决于脏腑阴阳。

《五十一难》在论脏腑病变时云:“腑者, 阳也,阳病欲得寒, 又欲见人;脏者, 阴也, 阴病欲得温, 又欲闭户独处, 恶闻人声。故以别知脏腑之病也”

腑属阳, 阳主热, 患腑病属阳者喜寒且不愿见人;脏属阴, 阴主寒, 患脏病属阴者喜热且愿意关闭门户而独居, 不想听到嘈杂的人声。那么, 临证便可以从患者对寒热的喜恶来辨别脏病和腑病。

《五十二难》以病象动静判断脏病、腑病, 认为“脏病者, 止而不移,其病不离其处” , 属阴的脏有“藏而不泻”的功能特点, 所以脏病其病位多固定不移;“腑病者, 仿佛贲响, 上下行流, 居处无常” 。属阳的腑有“传化物而不藏”的功能特点, 因此腑病其病位多上下移动不居。

《二十一难》云:“气主之, 血主濡之。” 气无形主动有温煦的作用属阳, 血有形主静有濡养的作用属阴。因此, 积聚病位除有在脏在腑的不同外, 还有在血分和气分的差异, 这也为积病属阴、聚病属阳的理论奠定了基础。

八、积聚病脉象变化

《难经正义十八难》将积聚合而论之, 指出人病积聚可现结脉, 其脉象特征是“脉来去时一止, 无常数” 。从其脉象特征上还可以了解积聚病之轻重,“脉结甚则积甚, 结微则气微” , 说明脉甚病甚, 脉微病轻, 积聚病是这样, 其他疾病也是如此。这种根据脉象变化推测疾病轻重的方法, 符合疾病发展规律, 同时说明脉诊在该病诊断过程中的重要性。

《难经正义十八难》还从脉象来推断积聚病位和预后:“伏者, 脉行筋下也… …假令脉结伏者, 内无积聚……有积聚脉不结伏……为脉不应病。病不应脉, 是为死病也。” 积聚病除出现结脉外还可以见到伏脉, 伏脉的脉象特征是脉位深在筋骨, 提示积聚病病位在里, 脉位较深, 临证结脉、伏脉既可单独出现也可同时并见, 即出现结伏脉。

九、积聚病的治疗思路

现代人们在《内经》、《难经》和后世医家对积聚病的认识基础上, 结合临床实际, 认为正气不足、脏腑失和、气滞血瘀、痰凝、邪毒蕴结是积聚病的基本病理。针对其病机确立的治疗方法, 包括理气止痛、活血化瘀、逐痰软坚、清热解毒和扶正固本等, 尤其对重视祛邪扶正的灵活运用, 并且运用现代科学的实验方法和手段, 对其病理和治疗药物进行研究, 拓展了本病的治疗思路,提高了临床治疗效果。

另外，还可以根据《难经》东方实西方虚而泻南补北的原理，从其邪气传变后藏腑虚实转换后所胜所不胜上进行调理。

例如以肝之积“肥气”为例，脾土旺不受邪，肺金“相”而且是胜我者，也不受邪，肝有积为邪实，而肺金为邪气所传之源，说明正气也虚，这时候的状态和“东方实西方虚”的状态类似，因此也可以用类似的治疗思路。

总之, 《难经》五积为病的记载, 表面看来, 似不合理, 但实际研究, 确不能非议。因为祖国医学, 自有它一套理论体系,特别凡病都是在其运动发展过程中来加以认识的, 而不是完全着眼于其固定的形迹。再加应用五行学说来解释五脏病机, 就显得使人有疑难不决之感。其实, 我们临证, 完全不必死啃病变的部位, 只要从病理反应上看得准确深透, 既可进行治疗处理, 这也是中医的一大长处。但是必须用中医的理、法,才能进行辨证论治, 开出中医的方、药; 否则, 应用别的理论, 目前尚不可能完全达到中医的治疗目的。

十、积聚医案

病案大约有20个，病名、病因、病机、病位、辨证、治法、方药、疗效一应俱全。

1、病案一：逐痰祛湿、温经通络法治疗积聚

倪某，女，40岁。9月1日初诊。

主诉：右下腹胀肿块2年余。

初诊：2年前无明显诱因出现腹部满胀，下腹部肿块，经输液后症状减轻。近期症状加重，经人介绍，遂来诊。

现症：腹胀，畏食生冷，下腹部及阑尾部硬块，平素畏风，双手中指关节郁胀，胸闷。舌质淡，苔白腻，脉弦数。有胆囊炎、阑尾炎、过敏性鼻炎病史。

中医辨证：积聚（肝脾不和）。

西医诊断：肠胃功能紊乱。

治法：逐痰祛湿，温经通络。

处方：大建中汤加减。

花椒6g，干姜10g，党参15g，薏苡仁30g，附子3g，败酱草30g，麦冬10g，五味子10g，柴胡15g，黄芩15g，桂枝15g，白芍15g，炙甘草10g，小茴香15g，黄连10g，当归15g，通草15g，细辛3g，丹皮15g，生地15g。6剂，水煎服。

二诊：9月8日。胸闷已愈，阑尾部硬块消失，现感阑尾部与脐部发硬，服药后仍腹胀，面色有光泽。自述畏风减轻，下肢冷感减轻，遇季节变化及咸食后手指中指关节郁胀，二便正常，睡眠可。舌质淡，苔白腻，脉弦数。上方干姜加至15g，加大温中健脾力度。6剂，水煎服。

三诊：9月16日。腹胀止，阑尾部与脐部发硬及手指肿胀痛减轻，受凉后鼻部不适。舌质暗红，苔白腻，脉弦数。上方加炙麻黄6g。6剂，水煎服。

感悟：“积聚”一证，多有情志失调、饮食失调、寒邪内犯等原因，导致气机阻滞，瘀血内结所形成。该患者辨证应注意三点：一是患者平素畏食生冷，腹部肿块，时消时起，脾胃虚寒，运化失健，水谷精微不布，食滞、湿浊、痰气交阻，气机壅结，而为积聚证。二是患者脉弦数，为土虚不能培木，肝血虚累及于心，而见胸闷。《伤寒论》云：“阳明病，腹中寒痛，呕不能食，有物突起，如见头足，痛不可近者，大建中汤主之。”故方选大建中汤。方中花椒味辛性热，温脾胃，助命火，散寒除湿；干姜温中散寒，助花椒建中阳，散逆气，止痛平呕。党参健脾和胃。柴胡、黄芩、桂枝、白芍疏肝，清肝，补肝。生脉饮益气养心定悸。薏苡附子败酱草，健脾温肾，清热祛湿排脓。当归四逆汤温经散寒、养血通脉，治疗手指肿胀。诸药合用，气机调畅，方获佳效。

2、病案二

潘某，男。所苦少腹痂块攻筑疼痛，其发作辍无常，宗古人寒凝气滞论治。处方：高良姜9克，小茴香9克，制香附9克，荔枝核12克，全当归9克，淡吴茱萸2.4克，莪术9克，槟榔9克，乌药6克。

按瘕者聚散无常，聚者攻筑疼痛，散者无形，总为寒滞肝脉，肝气失舒。故用高良姜、吴茱萸之热以温之，莪术、小茴香、香附、乌药等香以散之。

3、病案三

郭宝珍，女，33岁。初诊：2015年6月6日。患者7年前无明显诱因出现腰痛，腹痛，经期加重，周身乏力，腰背酸软，记忆力下降，两目晕花，月经正常，B超提示子宫前位，双角子宫，稍增大，约8.0cm×5.3cm×3.6cm，壁边欠规整，其内回声不均匀，在子宫前壁可查到2.6cm×2.2cm回声增强结节，子宫后壁不清楚，回声减弱。提示：“子宫肌瘤”。现腰背痛，酸胀，腹痛时发，经期诸症明显加重，经期尚准，带下较多，色粉红，或黄白相兼，身乏无力，恶寒，双目晕花，面部可见红色皮疹，瘙痒难耐，头晕，咽干，牙痛，牙龈红肿，时有鼻衄，记忆力下降，心烦易怒，食纳呆，大便溏稀，入睡难，小便调。舌暗红苔薄黄，脉沉细弦。中医诊断：“癥瘕”，证属气滞血瘀。西医诊断：“子宫肌瘤”。治宜行气化瘀，软坚散结。桂枝茯苓丸加味。处方：桂枝10克，泽泻9克，生牡蛎20克，白芥子10克，白鲜皮10克，茯苓30克，桃仁12克，夏枯草15克，鹿角粉10克，地肤子10克，牡丹皮12克，赤芍15克，薏苡仁30克。14剂，水煎服。二诊：服后腰背痛减轻，头脑转清醒，面部皮疹已消失，有时腹部发凉，倦怠乏力，纳食尚欠佳，二便已调。舌暗红苔薄黄，脉沉细弦。仍有气滞血瘀成结。治宜益气行气，化瘀散结。守方加柴胡、枳壳。处方：桂枝10克，泽泻9克，生牡蛎20克，白芥子10克，白鲜皮10克，茯苓30克，桃仁12克，夏枯草15克，鹿角粉10克，地肤子10克，牡丹皮12克，赤芍15克，薏苡仁30克，柴胡10克，枳壳6克。30剂，水煎服。三诊：服药后诸症大减，近日感冒体温38.1~38.5℃，咽痛，鼻衄，眼花头痛，口干渴，背痛身紧，纳食已好，睡眠可，二便调。舌尖红有瘀点苔腻，脉弦细数。痰聚成核，阻滞气血，加之时感外邪。治宜化核消痰，活血化瘀，宣肺清热。桂枝茯苓丸加味。处方：桂枝10克，桃仁12克，生牡蛎20克，白果5克，茯苓30克，赤芍15克，浙贝母20克，牡丹皮12克，青黛3克，天竺黄10克。7剂，水煎服。四诊：药后发热已退，咽痛已消，牙痛，牙龈肿痛，腰背酸软，纳呆，有时头晕，双目晕花，劳累过度则失眠。舌暗淡有齿痕，苔白而干，脉弦细。痰核未消，尚有虚火。治宜消核散结，清退虚火。方用桂枝茯苓丸加味。处方：桂枝10克，牡丹皮12克，赤芍15克，黄柏10克，茯苓30克，桃仁12克，薏苡仁30克，泽泻10克，升麻3克，土茯苓15克，健神曲12克。7剂，水煎服。五诊：服上方后，精神大好，月经正常，病证治则同前。效不更方，继用上方7剂。六诊：病人时有目眩，乏力，纳食不香，其他诸症缓解。舌暗淡有齿痕，脉弦细。建议做B超复查。仍属痰核血瘀。治宜消核散结，活血化瘀，和中理气。方用桂枝茯苓丸加味。处方：桂枝10克，牡丹皮12克，赤芍15克，焦三仙(焦山楂、焦神曲、焦麦芽)各10克，茯苓30克，桃仁12克，生牡蛎20克，鹿角霜10克，升麻3克，土茯苓15克。14剂，水煎服。七诊：B超复查提示子宫肌瘤消失。时有头晕，乏力，纳食差，其余诸症消失。舌暗淡有瘀斑，脉细弦。痰核虽解，瘀血未除，谨守病机。治则同前，守方加生麦芽、谷芽各9克。30剂，水煎服。5年后随访，其病始终未再复发，诸症消失。停药1年后顺产1女，体健，至今已4岁。

本案宿有癥块，久郁气滞，非一时所能解，非一日所能化，行散之法始终从一，谨守病机。首诊用桂枝茯苓丸，以活血化瘀，缓消癥块。桂枝茯苓丸源于《金匮要略》，具有活血化瘀、缓消癥块的功效。瘀血癥块不去，漏下不止，消散过猛易伤气血，况病程日久，病人本已气血亏虚，故立缓消癥块之法。桂枝温通血脉，茯苓利湿下行而益心脾之气，助于行血化瘀，癥块郁久化热，牡丹皮、赤芍、桃仁清热化瘀。

中云：“药用桂枝茯苓丸者，桂枝、赤芍，一阴一阳，茯苓、牡丹皮，一气一血，调其寒温，扶其正气。桃仁以之破恶血消癥癖，而不嫌伤胎血者，所谓有病则病当之也。患症之初必因寒，桂枝能化气而消本寒；癥之成必夹湿热为窠囊，茯苓渗湿气，牡丹皮清血热，赤芍敛肝血而扶脾，使能统血，则养正即所以去邪耳。”药后显效，以后六诊因症加减用药，但终择桂枝茯苓丸为基础调理。此案癥块由来已久，其坚已成，不可速图之，猛药速图，则伤血耗气，损宫妄血，故当从长计议，缓而攻之，先摧其坚，后消其形，邪去正存，坚定大法，终能除之。

4、病案四

李某，男，43岁。曾于右肋间发生刺痛，以后又患过肠伤寒、回归热、恶性疟疾等病。右肋骨间逐渐形成如鸡蛋大之肿块，西医诊断为良性肿瘤。当年已行手术切除，但长期发觉肝区压痛，于2014年经某医院诊断为肝硬化。麝香草酚浊度试验20U。1953年转回北京，由铁路医院亦诊断为肝硬化兼慢性胆囊炎。经治疗未见好转，肝区压痛日渐增剧，近来每日发寒热如疟疾状。舌苔薄白，脉象弦数。辨证立法：病历复杂，诊断不一，肠伤寒、回归热、恶性疟疾等，均可损及肝脏，肝功能异常是其一症，就主诉而论，右胁痛，逐日增剧，亦为肝之范围，寒热如疟，均在日晡，加之脉弦而数，是属肝郁日久，邪实正虚，寒热互结拟疏达养阴清热保肝，随证施治，以应变化。处方：赤芍、白芍各6克，醋柴胡60克(同炒)，冬瓜子30克(捣)，车前子、车前草各10克，清半夏6克，酒黄芩6克，酒黄连3克，蚕沙、炒皂荚各10克(用布包)，炙黄芪15克，当归9克，米党参10克，川郁金10克，白杏仁6克，赭石15克，旋覆花6克(用布包)，苦桔梗5克，炙甘草3克。二诊：服药5剂，仍发寒热如疟疾，每日发作7~8小时。舌苔边白中黄而厚。处方：川桂枝、醋柴胡各5克，赤芍、白芍各10克(同炒)，酒黄柏、酒黄芩各6克，知母6克(米炒)，何首乌10克，车前草、墨旱莲各12克，煨草果5克，野党参10克，生石膏12克，生鳖甲15克，白苇根、白茅根各15克，黄常山5克，炒建曲10克，清半夏10克，炙甘草6克。三诊：服前药1剂即不发冷，体温下降至37℃。连服3剂后，寒热全无，体温正常，颜面苍黄无神，有时鼻衄。处方：鲜生地黄、鲜白茅根各15克，苍耳子6克，炒杏仁6克，厚朴花、玫瑰花各6克(后下)，酒黄连、酒黄芩各3克，生龙齿、生牡蛎各10克(同打先煎)，苦桔梗5克，川郁金10克，陈橘红、陈橘络各5克，炒枳壳5克，草决明10克，石决明18克(同打先煎)，南白薇6克，蒺藜12克，朱茯神、朱麦冬各10克，野白术5克。四诊：服药8剂，神气好转，鼻衄已愈，睡眠梦多。处方：川桂枝3克，杭白芍10克(同炒)，冬瓜子30克(打)，酸枣仁12克(生炒各半)，炙黄芪15克，广陈皮炭6克，赭石10克、旋覆花6克(用布包)，米党参10克，炒远志10克，酒丹参15克，佩兰叶10克，生牡蛎、生龙骨各10克(同打先煎)，蒺藜12克，东白薇6克，酒当归6克。五诊：又服10剂，病情稳定，预防肝胆炎复发，改为常方。处方：北柴胡5克、赤芍、白芍各6克(同炒)，滑石块25克、瓦楞子30克(同打先煎)，炒皂荚、蚕沙各10克(用布包)，赭石15克、旋覆花6克(用布包)，酒黄芩10克，酒黄连5克，半夏曲、建神曲各6克(用布包)，炒枳壳5克，桃仁、杏仁各6克(同捣)，广郁金10克，火麻仁15克，冬瓜子25克、冬葵子12克(同打)，车前草、墨旱莲各12克，盐知母、盐黄柏各6克，紫厚朴5克，炙甘草3克。六诊：前方每周服3剂，连用半年，全身症状稍减，惟肝部压痛如旧。暂用利胆道，化坚结，通大便兼以安眠。处方：生牡蛎15克、瓦楞子30克(同打先煎)，蚕沙、炒皂荚各10克(用布包)，北秫米12克、磁珠丸6克(用布包)，紫石英、紫贝齿各12克(同打先煎)，川郁金10克，赭石15克、旋覆花6克(用布包)，酒黄芩6克，酒黄连10克，朱茯神、朱麦冬各6克，鲜生地黄、鲜石斛各10克，炒枳壳6克，醋柴胡5克、杭白芍10克(同炒)，桃仁、杏仁各6克(同捣)，生栀子6克，生酸枣仁12克(同打)，火麻仁15克，郁李仁10克(同打)。另加：当归龙荟丸10克，每腕服1次。七诊：服药十数剂，大便正常，睡眠好，肝部压痛如旧，长期有轻度黄疸症，兼腰痛。处方：生牡蛎15克，瓦楞子30克(同打先煎)，绵茵陈10克，炒栀子6克，酒川芎5克，浮海石10克，滑石块18克(同打先煎)，北柴胡5克、赤芍、白芍各6克(同炒)，龙胆草6克，炒枳壳5克，川杜仲、川续断各6克，川郁金10克，荆三棱6克，肉苁蓉15克，甘草3克。八诊：自1953年就诊以来，迄今已近5年，服药百余剂，病势趋向好转，此后每觉症状加重，患者自选二诊及七诊方交替服用，诸症即见减轻，惟肝区压痛逐渐增重，如大石重压之感，肝脏内部跳动如化脓状，在睡眠时不敢右侧卧压，右上肢发麻。处方：瓦楞子24克(打，先煎)，米党参18克，云茯苓10克，法半夏10克，化橘红6克，制乳香6克，浮海石10克(醋煅包煎)，生鳖甲15克(先煎)，荆三棱、莪术各6克，桃仁、杏仁各10克(同捣)，鲜生姜3片，川桂枝、醋柴胡各3克、赤芍、白芍各6克(同炒)，牡丹皮10克，龙胆草6克，大枣3枚，绵茵陈24克，炙甘草6克，水红花子15克。

按服上药十余剂后，右肋部压痛逐渐减轻，一日晨起大便时，便内混有长约寸余黄绿青三种颜色的条状物。又于6月8日中午大便时混有手掌大之圆形灰色囊状物2块。此物排下以后，右肋部发空，原叩诊时之浊音界已恢复正常范围，疼痛区域亦大为缩小，相隔3~4天后进行灌肠，又便下一部分灰色破碎的黏膜。此后肝区压痛完全消失，再经医院检查肝功能，麝香草酚试验为4U，恢复正常。本案究属何病，迄未确诊。临床经过如此，仅录全案以供参考。

5、病案五

朱某，女，44岁，干部。，2015年1月3日初诊。主诉子宫全切除术后3个月，左下腹痛1个月。患者于2016年10月曾因子宫肌瘤行全子宫及双侧输卵管切除术。术后1个月即觉左下腹呈牵拉性疼痛，活动后加重。2016年12月17日腹部B超提示：左附件区可见4.0cm×2.7cm×3.3cm低回声区，内有1.9cm×1.4cm之中等回声，印象为左附件区囊实性包块，妇科未予治疗。现左少腹隐痛，久立或久坐后加重，口干思饮，性急易怒，睡眠多梦，纳食不甘。舌质黯红苔白，脉细弦滑。辨证：气滞血瘀，肝郁脾虚。治法：疏肝健脾，活血除湿，散结止痛。处方：当归10克，川芎10克，白芍10克，茯苓10克，白术10克，泽泻10克，川楝子10克，泽兰叶10克，橘核10克，荔枝核15克，延胡索10克，生薏苡仁30克。每日1剂，水煎服。连服14剂。腹痛明显减轻，大便微溏，仍急躁多梦。守方加蒺藜10克，首乌藤15克、紫苏梗、藿香梗各10克，白芷10克。继服14剂，诸症皆愈。B超复查左侧附件区包块消失，迄今未复发。

按本案附件囊实性肿物，属中医“癥积”范畴。一般认为，癥积之成多以气滞血瘀、湿痰、湿热等互结为主，其病机则多关乎肝、脾二脏。本案亦如此，系由术后正气未复，气血郁滞，水湿内停，湿与瘀互结而成之。祝氏即从肝脾入手论治，施以当归芍药散为主方，以当归、白芍、川芎加泽兰、首乌藤、川楝子、延胡索、蒺藜、橘核、荔枝核等疏肝行气、养血活血、散结止痛；白术、茯苓、泽泻加白芷、薏苡仁、紫苏梗、藿香梗等健脾渗湿、化浊逐痰、消肿除癥。诸药相配，肝脾同治，扶正祛邪，而达“养正积自除”之效。

6、病案六

山某，女，50岁。初诊：2015年2月17日。右少腹瘕块，攻冲酸楚，发则带多质稠，脉弦细涩苔腻。当破气散结止带。肉桂八分，焦白芍三钱，枳实炭一钱半，香白芷一钱，荆三棱八分，荔枝核五钱，制川厚朴一钱，莪术一钱，沉香曲一钱半(包煎)，黄柏炭二钱，椿白皮炭三钱，海螵蛸四钱。3剂。二诊：药后带止，右少腹瘕块攻冲酸楚得减。再方消息。肉桂一钱，焦白芍三钱，荆三棱一钱，莪术一钱，云茯苓三钱，荔枝核五钱，制川厚朴一钱，枳实炭一钱半，沉香曲一钱半(包煎)，煅牡蛎五钱。3剂。

按本例用三棱、莪术、枳实、厚朴之类破瘀化痰、行气舒急外，又以肉桂配合白芍，温辛以通之，酸以柔之，是仲景治疗妇女腹部疾患的引经法。

7、病案七

白叟，72岁。2016年8月15日初诊(大暑)。病史：2014年1月25日因便中带血2个月就诊，经乙状结肠镜、CT及大便隐血等检查，结肠镜见直肠有4cm×4cm大小边界不清息肉样赘生物，表面可见溃疡出血；组织学检查为黏液腺癌；CT见局部淋巴结肿大；临床分期：Ⅲ期T3N，Mo。确诊为直肠癌，行手术治疗，术后病理为黏液腺癌。同年5月行局部放疗。2016年7月25日检查癌症复发，腹部多处转移；化疗3个疗程，因白细胞低下而中断化疗，遂来就诊。刻下症见：腹部包块，偶有大便带血，气短乏力，腰酸膝软，食纳不佳。检查：舌质黯红，苔薄黄少津，脉沉滑；白细胞3.0×10°/L；面萎神疲。辨证：瘀痰互结，结于腹部而见癥瘕，痰毒损伤络脉而癌变多处转移；耗伤气血，导致脾肾两虚而见面萎神疲、气短乏力、腰痰膝软。其病位在脾肾。证属肝肾双亏，虚实夹杂。诊断：积聚。脾肾两虚，瘀痰壅结证；直肠黏液腺癌术后转移。治法：健脾益肾，祛痰化瘀。

之当归补血汤化裁。处方：生黄芪15克，当归10克，枸杞子10克，野菊花10克，生地黄10克，黄精10克，灵芝10克，仙鹤草10克，丹参30克，生杜仲10克，桑寄生10克，续断10克，鸡血藤10克，老鹳草10克，川楝子10克，延胡索10克，生薏苡仁10克，焦三仙(焦山楂、焦神曲、焦麦芽)各10克，白花蛇舌草30克。结果：上方每日1剂，水煎分2次服。连服4周后，便血停止，腰痛解除：白细胞上升为4.0×109/L，舌质红，苔薄黄，脉沉细。瘀痰渐除，脾肾渐健，守法易药，治疗6个月，已无明显不适，白细胞上升为6.0×10’/L。守方巩固治疗，改为每晚服1煎，加服杞菊地黄胶囊，每日2次，每次5粒，1年余后复查，转移病灶再无增加，纳便通调，正常生活。

按健运脾气有二佐，一佐渗湿，使浊降而清升；二佐温阳，意在补火而生土。本案生黄芪、黄精、仙鹤草健运脾气，而佐白花蛇舌草、生薏苡仁之渗湿，生杜仲、桑寄生、川续断温补肾阳，即是此意。补肾，则又应从阴阳气血互根相生而间接治疗。故生黄芪、黄精、仙鹤草益气，伍当归、丹参、鸡血藤养血和血，枸杞子、生地黄、灵芝滋阴，配生杜仲、桑寄生、川续断温阳，总以调补脾肾为宗旨。仙鹤草、生薏苡仁、白花蛇舌草、丹参益气活血、渗湿解毒，引湿热毒邪从小便解而不伤阴、不碍胃，为沈师治疗各种恶性肿瘤常用药对；鸡血藤、老鹳草及川楝子、延胡索，亦为沈师治疗腰痛常用药对。

8、病案八

某女，39岁，住湖北省枣阳市农村，妇女干部。2016年6月某日就诊。发病1个月余，开始左腹发生一鸡蛋大包块，继之满腹胀大如怀子六七月之状，月经量少，经色紫黑，小便黄，大便秘结，时噫气，面色黯，脉象沉细欲绝。病乃血瘀气滞，结为癥积，治宜破血攻瘀，佐以行气，拟方：当归15克，川芎10克，赤芍10克，制香附10克，炒枳实10克，红花10克，三棱10克(醋炒)，莪术10克(醋炒)，大黄10克(后下)，芒硝10克(烊化)，桃仁10克(去皮尖炒打)。以水煎药，待水减半，下大黄，煎2沸，再下芒硝烊化，每日2服。

按《灵枢·水胀》

中说：“肠覃何如?岐伯曰：寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得荣，因有所系，癖而内著，恶气乃起，息肉乃生。其始起也，大如鸡卵，稍以益大，至其成如怀子之状，久者离岁，按之则坚、推之则移，月事以时下，此其候也。”寒邪内侵，则血气凝涩稽留，不能流行，积结为有形之物，形成腹内包块如鸡蛋大，且稍以益大，竟使满腹胀大有如怀子之状。瘀不在胞，故其月事仍以时而下。惟其血气凝结，阻滞经脉，故月事虽来而其量则少，脉象亦沉细欲绝。血气郁而化热，故经血紫黑而小便色黄。血不濡于肠道，则大便秘结。气不下通而上逆，故时有噫气。血不华色，则面色黯而无光泽。方用当归、川芎、赤芍养血活血，红花、桃仁、三棱、莪术破血攻瘀，香附、枳实行气，以助瘀血之化除，大黄、芒硝攻下通便，缓解其气不下通之苦，并使化除之瘀血皆从大便下泄而出。药服20余剂而腹胀尽消，诸症皆退而愈。

9、病案九

杨左，59岁。自述胃病多年，食少而胀，消化不良，近则心下胃脘发生痞块，按之痛，脉沉细。拟枳术丸半补半消法治之：贡于术三钱，白云茯苓三钱，半夏二钱，五谷虫一钱，砂仁一钱五分，甘草一钱，炒枳实一钱五分，化橘红一钱五分，川厚朴一钱五分，焦山楂二钱，建神曲二钱，炒麦芽三钱，大枣三枚，生姜五片。二诊：上方服3剂，颇好，胃胀稍松。但见面白口淡，四肢微浮，脉沉而缓，故改投实脾汤以温之：熟附子一钱五分，白云茯苓三钱，砂仁一钱五分，川厚朴一钱五分，木香一钱二分，甘草一钱，贡于术三钱，淡干姜一钱五分，宣木瓜一钱五分，大腹皮二钱，广陈皮一钱五分。三诊：服上方3剂，浮肿消，胃胀减，而痞块按之仍痛，拟温运法再进：野于术三钱，化橘红一钱五分，白云茯苓三钱，豆蔻一钱，川厚朴一钱五分，木香一钱二分，炒党参二钱，砂仁一钱，鸡内金一钱五分，甘草一钱，半夏二钱。四诊：上方又服3剂，虽平善而人老病久，脉难复平，痞不易治，攻之正气有伐，补之留邪不去。宜以上方缓缓照服，外用化痞膏加元寸贴之，不能操之过急，令其慢慢消磨。

按洁古枳术丸，消痞除痰，健脾进食，为足太阴阳明药也。本案仿其意，但嫌力之不足，改用枳术汤(源自《金匮》)加味仍半补半消，以治脾积。伤食易消，而脾虚则难补，二诊但见虚寒象，土不制水而改投方以先实脾土，正合喻嘉言言：“治水以实脾为先”。病家年老病羁，痞消之不易，遂以东垣“痞气丸”改成“化痞膏”外贴之配合，令其慢慢消磨。东垣痞气丸者，以黄连泻热燥湿专治心下痞，厚朴砂仁行气而散满，茵陈泽苓利水以实脾，黄芩清肺而存阴，椒萸温脾而祛寒，姜桂川乌补命门之火以生脾土，巴豆霜能消有形积滞，斩将夺关，其性下行，乃消积先驱，加参术者以补脾元而后能祛邪。另加麝香(代)一味，辛香走窜，能通诸窍之不利，开经络之壅遏，散结止痛，引药直达病所，庶可收功。

10、病案十

有个青年人患者，咳嗽、气喘、无汗、头疼，麻黄汤，用一副、两副好了，我就作为病案记载了。远不像现在，在学习麻黄汤的时候，王老师讲了：麻黄发汗力强，麻黄汤发汗力峻猛，这样一讲，（作为《伤寒论》的）第一个方子，结果好多中医一辈子不用麻黄汤，不用麻黄我当时没有这个束缚，所以用麻黄汤也取得了明显的效果，其次，像外感寒邪，内有水饮的咳嗽气喘我用小青龙汤，还有白虎汤治疗牙痛等我的病案里都有。

值得我骄傲的还有，当时我有个患者得了小柴胡证，我就给她用的小柴胡汤，结果吃了一副基本上好转，我一号脉，说“昨天是脉弦，现在是脉小，伤寒论271条说了‘伤寒三日，少阳脉小者，欲已也。’三天的话脉小者就是好了，不用吃药了”，结果正如张仲景所言。

有个患者得了低血压病，眩晕数日，闭目尚可，睁眼则剧，他说“这是低血压，治不好，我说“有人在杂志上发表过文章，用桂枝甘草汤治疗低血压”，（听了这句话）他来劲了，我说“他认为低血压是心肾阳虚，所以用桂枝甘草汤补心阳，加肉桂补肾阳，三味药，每天各10克冲服”。三味药，炙甘草、桂枝、肉桂、各10克，泡水喝，每天晚上我给他拿血压计两量，每天升高10毫米汞柱，一直恢复到正常。

还有一个例子，我想也是我当时知道的少，就是读书，张仲景说了我就用。我一个患者咽喉痛，我一看他的咽喉不红肿，就给他开的半夏散及汤，张仲景《伤寒论》上不是说了吗“少阴病，咽中痛，半夏散及汤主之”，那就是半夏、桂枝、甘草呗，你想，这三味药非常便宜的，一毛来钱，结果效果非常好，以后他还说了，不但当时有效，以后再犯了，用这个药还有效。

其实现在实际上这种病很多，因为大量的抗生素使用，半夏散及汤呢，用半夏化痰，用桂枝温阳，用甘草利咽，这个配伍非常巧妙，以至这么多年，在西安也好，在柳州也好，常常出奇制胜都与这个方子有关，我可以大言不惭地说，只有找准了症候，不要被炎症、不要被玄麦甘桔汤限定眼目。

一个老奶奶牙痛，我说牙痛那就白虎汤啊，这是胃火，胃火牙痛就用白虎汤，她说我不能吃石膏这些凉药，一吃就拉肚子，我说那就加几片生姜呗，用生姜把胃护住，然后用白虎汤清泻胃火，结果她一吃我这个药牙也不疼了，副作用也没有。老奶奶用了这个药以后，从此就相信了我。

一个就是“旋覆代赭汤”，药量问题上，刘渡舟教授是这样讲的，实习同学开了旋覆代赭汤，病人吃了3付没效找他，他一看这个方子对着呢啊，再一看，代赭石用了30克，超量了，改成12克，因为12克就留在中焦，30克就走下焦了。结果有效了。

当时老师也开过方，她自己也开过，为什么不行？没有用经方呗，苓桂术甘汤就是这么奇妙。张仲景说“病痰饮者，当以温药和之”，“和之”很重要，真正平和，如果不平和，一时的利水又有什么意思？结果这个方子不但治好了她的病，她奶奶、她父亲都用这个方子治好了相应的疾病。

而我们临床上大量能见到的是小孩动不动就感冒、喉咙呼啦呼啦响是射干麻黄汤证。讲到射干麻黄汤证，我们都知道“喉中有水鸡声”，我想有的人可能知道，但是大多数人可能没有搞清楚“水鸡声”是什么，实际上张仲景在这说的水鸡就是青蛙。这种喉中痰鸣就像青蛙蛤哇蛤哇不停叫。对于人来说就是咽喉有粘痰，它既不像小青龙汤的痰清稀，也不想麻杏石甘汤纯热证的痰少、以喘为主，而是介于两者之间，寒邪化热，寒热都有，所以射干麻黄汤治疗平时儿科的咳嗽、气管炎、喉咙响效果非常明显。

还要说一个半夏泻心汤证，患者说拉肚子，我根据他的症状说你这就是半夏泻心汤，他吃了非常好，从此开辟了我对寒热错杂病机上的深入理解。我们大家都说“五泻心汤皆治痞”，大家都知道寒热错杂、辛开苦降用泻心汤，但是基本上都没有讲清楚什么就叫寒热错杂，怎么样就表现出寒热错杂？我在实践中才发现，之所以我们用泻心汤，就是因为它有寒热不同表现于一身，比如说这个人有胃胀、拉肚子、舌红，但是他说我不能吃凉的，不能受凉，一受凉就拉肚子，一吃凉的就胃痛，这就是寒热错杂。比如说舌红、苔白，这就是寒热错杂。总之来说，我们用半夏泻心汤是说明它有寒热错杂的不同表现，难以用单纯的寒或热解释才用，而不是简单地只要你是胃脘痞满就用。

小柴胡汤疏理三焦气机，因为手少阳三焦经，小柴胡汤就是手少阳主方啊。疏理了三焦气机，五脏六腑无所不包，所以一方治多病，可以理解嘛，这是一个原因。第二个原因，小柴胡汤7味药，寒热并用，补泻兼施，表里双治，升降同调，没有比他配伍更妙的方子了。