高血压病又称原发性高血压。是高级神经活动障碍所引起的疾病。是以动脉血压升高,尤其舒张压持续升高为特点的全身性慢性血管疾病。患者伴有全身症状如头痛、头晕、头胀、耳鸣、眼花、失眠、心悸等。
其中头痛及头晕为本病常见症状,也可见头部沉重、颈项板紧感。本病为一种严重危害健康的常见病和多发病,随着生活水平的提高,高血压的病发人群也逐渐年轻化。其发病率随年龄的增长而增高,40岁以上增高迅速。中医认为本病多因精神紧张、忧思郁结,或多食肥甘、饮酒过度,使肝肾阴阳失去平衡所致。现代医学认为本病有一定的遗传性。
高血压是最常见的心血管疾病,主要造成心脏、脑血管、肾脏和眼底损害。中风、心脏病、肾功能不全是高血压病的常见并发症,致残、致死率高,危害严重。中医没有高血压这一病名,但古代文献记载的“头风”、“头痛”、“眩晕”、“肝风”、“肝阳”等症,相当于现代的高血压病。如《素问·至真要大论》说:“诸风掉眩,皆属于肝。”《诸病源候论》说:“肝气胜为血有余,则病目赤善怒,逆则头晕,耳聋不聪。”这些论述对现代防治高血压病具有一定的指导作用。
《素问·六微旨大论篇第六十八》明确说到“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危,故非出入则无以生长壮老已,非升降则无以生长化收藏,是以升降出入无器不有。”
气机失调是高血压病产生的关键因素,气的运动是通过脏腑之气的运动体现出来的,脏腑气机升降出入异常,是导致高血压病产生的根本原因。脾主升清,脾气虚弱,清阳不升,气血不能上荣于面,清窍失养,表现为头晕神疲等症。《灵枢·口问》:“上气不足,脑为之满,耳为之苦鸣,头为之苦倾,目为之眩”;肾主骨生髓,肾气虚时,精髓不能上充以脑,从而出现头目眩晕的现象;《灵枢海论》:“髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸昡冒血脉,心气虚时,无力推动血液运行,血行迟缓形成血瘀。”《仁斋直指方论》则曰:“瘀滞不行,皆能眩晕”;肝气升发,性喜条达,肝气升发不及,气机郁滞,气之与血,如影相随,肝气郁滞必然影响血液运行,日久瘀血内生,血行不畅,血压升高;肝气还会升发太过,气血并走于上,出现面红目赤,头胀作痛等“肝阳上亢”证候;六腑以通为用,若气机阻滞,腑气不降,大便不通,则血压出现异常。
我们讲健康的本质是四个字,叫气立神机,一个是神,一个是气。我们知道人有三宝——精气神,那黄帝内经关于神机用了一个词叫出入,关于气立用了一个词叫升降,我们通过赵绍琴赵老的一则医案,来理解什么是气机的升降出入。
这是一则低血压病案,患者的初诊情况如下:
【案一】眩晕(低血压)
初诊·患者:李某,男,36岁·现病史:自述血压偏低已近2年,迭服补剂而愈重。现头目眩晕,神疲乏力,心烦急躁,夜寐梦多,心慌气短,饮食无味,大便偏干,舌红苔厚且干,脉沉细滑数,BP10/7kPa。
这个患者血压偏低已将近两年,用了补剂反而加重,现在表现是头晕目眩、神疲乏力,像不像是补中益气的临证表现呢?很像的。很多临床的小大夫可能第一个念头想起来的,就是补中益气汤,认为补中益气汤可以升提阳气。
那么血压偏低,是不是阳气升不起来呢?所以采用升提阳气的治疗,我刚进入临床的时候,也会犯这样的一个错误。为什么说用补中益气汤是个错误?我们可以通过以下两点来证明。
第一可以通过脉来判断,本案患者脉沉细滑数,大家一定要脑补一个是有力,就是说,他的脉沉取是又细又滑又数但力量是强的,如果是用补中益气汤的话,他这个脉无论是沉也好,还是细也好数也好,补中益气汤证的脉是无力的,这是第一点。
第二点,补中益气汤它的舌一般是淡或淡白,这也和郁热证可见的舌红有明显的区别,所以中医诊病,一定要结合他的脉舌还有症综合去判断。
我们再来细致地辨患者的病证。
患者大便偏干,舌红苔厚且干,加上前面提到的心烦急躁、夜寐梦多,可以判断有肝胆郁热;大便偏干我们可以判断为腑气不通。
舌红是有热,苔厚且干,舌苔表达了是肠胃里边的,水谷运化情况,偏于腻的我们说水液代谢不正常,偏于厚的我们说,食、谷、屎等等这些代谢不正常,也就是气机不畅的表现。
再来看脉,脉沉是主里,细是阴虚,滑数是有瘀阻。舌红脉数,是郁热出不来的体现。所以说这个病案不能辨为气虚证,当然也不能用补中益气汤。
对于本案中,由气机升降障碍导致的郁热内伏证,赵老治法和处方如下:
【案一】眩晕(低血压)
初诊·诊治:证属湿热郁滞,气机不畅。治以芳香宣化,疏调气机。·方药:蝉衣6克片姜黄6克僵蚕10克大黄1克川楝子6克藿香10克佩兰10克大腹皮10克槟榔10克焦三仙10克水红花子10克
我们都了解,治疗热证气机不畅最好用一个的方子,就是升降散。组成是蝉衣、僵蚕、片姜黄和生大黄。
对于蝉衣,我们可以理解为是通气分的水道;然后僵蚕相当于是动物版的桑叶,它也有疏散风热,只不过它不是从气分的水道,而是通气分的谷道,所以有这两味药物作为升降散的基础组成,那么它可以把气分的气机通畅开。
片姜黄是行气活血的,它在气分和血分都有作用,但主要功效是能让气血动起来。打个比方,片姜黄就像一个工具,一点点松解钉在墙上的螺丝,类似于这样的一个过程;再配上大黄这味推荡之药,它可以从气分和血分一起往外推阻碍气机的杂质,把它们排出体外。
藿香、佩兰是化湿的药,然后槟榔、大腹皮、焦三仙、水红花子,这些是通腑、通谷道的药。整个这个方子,基本上做到了把气分、血分中的湿、水、食积、粪便等阻碍排出体外,让郁在气分、血分的热出来。
服药7剂后,诸症减而大便偏稀,血压13/9kPa,原方加荆芥炭10克,防风6克,灶心土30克(先煎)。以此方加减服用20余剂后,精神爽,纳食香,血压维持在(13~16)/(9~10)kPa,而告病愈。
患者服药七剂之后,诸症减而大便偏稀,大便偏稀是因为前面方中有生大黄、僵蚕,甚至说水红花子,大腹皮这样的推荡肠腑积滞的药物。
血压比之前就开始回升,你看我们用宣畅气机的药物以后,这个患者的血压反而开始升高,那前面用了比如说补中益气也好,四君、六君、八珍这种温补的药也罢,他的血压反而会越来越低,所以我们强调的是气机的升降和出入,我们临床上也要帮助患者的生命体恢复他正常的状态。
另外,赵老在血压回升的基础上,加荆芥炭十克、防风六克,这两味药是风药,风药既能够宣畅气机,还能够化湿,所以风药对于气机的通畅,也就是道路的通畅有直接的作用。
荆芥炒炭以后,药效半在气分半在血分;而防风相当于是肝脾往上升的药,防风在风药里边有个特殊性,就是它作为广谱性风药,可以适用各种层面上,寒也好热也罢,湿也好燥也罢,它都可以用,而且防风本身偏于润一些,我们在阴伤郁热的这类患者身上,用防风一般不会有什么副作用,因为它本身这个药物是偏润的。总的来说,荆芥和防风这两味,是风药里面是最稳妥最安全、也接近于中道的两味药。
这是一个低血压病症,我们通过调畅患者的气机,解决气分血分道路不畅的问题,然后患者的血压自然而然就恢复到正常状态。
看到患者头目眩晕、神疲乏力、心慌气短,再结合血压偏低,就以为是虚证,这是刚进入临床的年轻医生经常犯的错误。我们要明白生命体最核心的是什么,生命体最核心的是气机的升降出入。
叶天士讲透热转气,其实本质上也在强调气机的升降出入,所以前面医生判断错误,误辨为虚证,所以以虚则补剂频投,然越补越重,而不知其所以然,就是他不知道什么原因。
我们再来看看赵老的按语。
【案一】眩晕(低血压)·
【按】:此证心急烦躁,夜寐梦多,是肝经郁热之象;舌红苔厚,脉沉细滑数,是郁热内伏之征;服补剂而证愈重,是实以虚治所致。——《赵绍琴临证验案精选·眩晕》
由赵老的按语,我们联想到之前强调过治疗温病的关键词,其中有一个是虚实,但临床上有太多的医生,在虚实的判断上,出现了战略性的错误,如果你虚实判断错,那你整个方子的结构,不可能对。
如果我们在临床上能够把虚实断准,并且抓住气机这个重点,你的水平想低都很难,因为这是诊疗的关键。
通过赵老的病案,我们必须要认识到,真正的一个生命体,它本身是气机是升降出入,循环健康地运行的。可能是因为它道路被堵住了,才出现了这样的病叫低血压、高血压、心脏病等等。
所以作为中医,我们就要关注身体里的这团气能不能够顺利地运行下去,气为血帅,气如果顺畅地运行下去,血脉运行也不会有问题。那么这些疾病也不会发生。
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